万亿健康险市场迎变：从分散化的产品创新阶段 向建立基础性目录框架的体系化阶段进阶
每经记者 涂颖浩 每经编辑 张益铭
随着国家持续推进药品集中带量采购与DRG/DIP医保支付改革纵深落地，原研药及创新药临床应用可及性问题持续引发社会热议。在此背景下，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的关键支柱，其补充价值与资源整合功能被赋予更高期待。
由中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称报告）显示，商业健康险对于创新药械的保障已经进行了诸多有益的探索，形成了完善的产品条线的保障框架，包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险等，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
《每日经济新闻》记者了解到，中国保险行业协会近期牵头召开专项研讨会，组织头部险企共商商业健康险药品目录标准化建设路径。此次会议标志着行业将从分散化的产品创新阶段，向建立基础性目录框架的体系化阶段进阶。未来通过建立分级目录管理、动态调整机制及疗效价值评估模型，有望形成“基础目录保普惠、扩展目录促创新”的良性生态。
在业内看来，目录体系建设仅是商业健康险深化供给侧改革的序幕，伴随数据互联、支付创新等配套机制的完善，行业将进入高质量发展新周期。
随着医疗技术的不断进步和创新药的不断涌现，人民群众对高质量医疗服务的需求也日益增长，创新药的高昂价格往往成为消费者获取高质量治疗的一大障碍。
在全球经验下，创新医药产业以直接或间接的方式进行与保险产业的融合，尤其是参与商业健康险的风险共担，进而提升保险支付效率，进一步降低患者负担，实现医—药—险—患的多方共赢。
中国商业健康险支持创新药械发展的现状如何呢？上述报告估算，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
截至目前，商业健康险对于创新药械的保障已经进行了诸多有益的探索，形成了完善的产品条线的保障框架，包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险和高端医疗保险等，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。
伴随中等收入群体的不断壮大，人们对于先进的医疗及药械服务具有更高的认知和更强的有效需求，保险行业重点关注中端医疗险、带病体保险的产品创新以满足消费者需求。
“医保是人民的兜底保障，主打保基本、广覆盖，而商业保险基于市场需求定价，遵循对价、双方自愿的原则，让客户可以根据自身支付意愿和保障需求来选择。”平安健康险相关负责人在受访时对《每日经济新闻》记者表示。
为了破解“商业医疗保险服务与群众需求不匹配的难题”这一难题，保险业积极推动商业健康保险药品目录建设。2月19日，中国保险行业协会组织召开主题座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，太平人寿、平安健康险、人保健康、中再寿险等行业代表在出席会议后做出积极表态。
在中再寿险看来，商业健康险保障范围的复杂性较高，为降低消费者的决策成本以及保险行业和医药健康的融合难度，应在商业健康险产品创新过程中加强标准化建设，凝聚行业共识，形成行业统一的、满足不同人群多元化和差异化需求的多层次的商业健康险药品目录，作为和创新医药健康产业沟通的桥梁和纽带，打通创新药使用堵点，加强保险与医药产业端融合并引入共付机制，进一步提升商业医疗险的支付效率。
平安健康险相关负责人认为，商业健康保险药品目录建设可推动行业发展更加标准化、规范化、专业化。商业健康险企业可在基准目录清单之上进行延展，能够帮助客户层面能够更好认知或者理解商业健康险产品条款，有助于公司降低后续资诉管理问题；目录内嵌于商业健康保险产品设计中，也是产品保障和可持续经营管理的重要部分。
“有些客户希望保障覆盖所有药品，可以选择高端险，另一些客户想要一定药品覆盖，但是仅接受支付百元的价格，可以选择百万医疗险。具体将何种药品纳入商业健康保险药品目录清单的评判过程中行业将坚持公开、公正、透明的原则，保留负面清单权利，真正将高价值的、经得起市场检验的、百姓需要的药品纳入，提升好药、好疗法的可及性。”平安健康险相关负责人表示，商业健康保险药品目录建设需要全覆盖、多层次，让消费者拥有更加自由的选择权。
“我们期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制，扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）的状态。我们期望建立ABCDE这样一个目录体系，举例而言，A可能是最窄的覆盖范围，比如惠民保；B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险，如平安e生保2025可覆盖200余种特药；再往上就是中端、高端医疗险，如平安健康险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的特药、创新药。”其表示。
平安健康险相关负责人还表示，商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中，在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分，如按业务类型划分在普惠、中高端产品中提供不同药品覆盖范围，或在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择，充分给到不同消费者服务选择权。
“此次会议标志着行业将从分散化的产品创新阶段，向建立基础性目录框架的体系化阶段进阶。”中再寿险表示，未来通过建立分级目录管理、动态调整机制及疗效价值评估模型，有望形成“基础目录保普惠、扩展目录促创新”的良性生态。
商业健康保险药品目录建设工作的重要性和必要性已在行业内外形成共识。作为商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁，药品目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格，开启药企和商业保险公司对话的契机，两者共同设计风险共付机制，提升健康险保障效率。
作为寿险公司代表的太平人寿表示，保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验，也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作，共同推动商业健康保险药品目录建设。
平安健康险相关负责人表示，商业健康保险药品目录建设具有系统性、长期性和复杂性的特征。现阶段行业先对目录建设工作的核心目标达成共识，逐步建立全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录体系；未来有望将目录逐步扩展至康复管理、医疗器械及健康管理服务等，拓展到多个维度。因此，未来商业健康险行业将与医院、医疗、医药等领域保持密切协同。
人保健康表示，商业健康保险药品目录的推出将进一步加速行业发展，助力发挥商业健康保险专业优势，促进创新药械的供给和消费者可及性，帮助消费者看好医、用好药多层次差异化的健康医疗需求得到满足，推动医、药、险多行业高质量协同发展。下一步，公司还将持续加强大健康产业链建设，深化与医疗健康机构合作，强化健康管理专业能力，助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康”转变。
当前，健康险市场呈现显著结构性变化，聚焦原研药、创新药保障的中端医疗险产品迎来爆发式增长。在此背景下中再寿险认为，构建系统化、专业化、动态更新的商业健康险药品目录体系，正成为行业突破服务同质化困局的核心抓手。通过整合产业链资源实现“医疗+保险+医药”的三方协同，既可为消费者提供更精准的药品保障方案，亦可为医药产业创新研发注入持续动能。
“值得关注的是，目录体系建设仅是商业健康险深化供给侧改革的序幕，伴随数据互联、支付创新等配套机制完善，行业将进入高质量发展新周期。”中再寿险称。
